הטיפול השמרני באוסטיאוארטריטיס של הברך 

הטיפול השמרני באוסטיאוארתריטיס של הברך עד היום, אין עדיין פתרון מספק לשחיקת הסחוס במפרק הפגוע והטיפול השמרני הניתן אינו משיג החלמה אלא הקלת הכאב ושיפור התפקוד בלבד, וגם זאת רק על ידי שילוב מספר זרועות טיפול בו זמנית מאת: ד"ר דבי רונן אוסטיאוארתריטיס (Osteoarthritis - OA) מהווה אחת מהמחלות הכרוניות הנפוצות ביותר בעולם. זהו סוג הארתריטיס השכיח בעולם המערבי1 ובשנת 2020 צפויה OA להיות המחלה הרביעית בחומרתה הגורמת לנכות ולמוגבלות. מעל גיל 65 יכולה המחלה להתהוות באחוז גבוה באוכלוסיה, והמפרקים הנפוצים להיפגע הם ברך, מפרק ירך, עמוד שדרה וכפות ידיים. המטופלים הסובלים מ-OA מתלוננים בדרך כלל על כאב סביב המפרק בנשיאת משקל ומעברים, הכאב מוקל במנוחה ומוחמר שוב בתחילת ההליכה לאחר ישיבה ממושכת. המחלה מערבת את כל המבנים סביב המפרק: החל משינויים הידועים בסחוס ובעצם תת סחוסית וכלה בשינויים במערכת השרירית המייצבת את המפרק2. הסיבות ל-OA מסווגות לראשונית או משנית למחלות מטבוליות, הורמונליות, עצביות, גרמיות, לשברים ולזיהומים. קיימים גורמי סיכון סיסטמיים ומקומיים המהווים בסיס להתהוות השחיקה. הגורמים הסיסטמיים החשובים ביותר הם גיל וגנטיקה. ברמה התאית, השחיקה נובעת מחוסר איזון בין גורמי גדילה וגורמי הרס הקיימים ברקמת הסחוס, היוצרים רקע למערכת אנזימטית המפרקת את מרכיבי הסחוס. עד היום, אין עדיין פתרון מספק לשחיקת הסחוס במפרק הפגוע. קיימת השתלת סחוס בנזקים מקומיים במפרק החולה הצעיר, אולם אין ריפוי לפגיעה מפושטת במפרק כפי שקיימת במחלה במבוגר. הטיפול ב-OA מתחלק לשני שלבים, טיפול שמרני וטיפול ניתוחי. הטיפול השמרני נועד לטפל בתסמונת הכאב ובתפקוד המפרק וכן למנוע החמרת השחיקה. הטיפול הניתוחי מנסה לשפר את הביו-מכאניקה של המפרק ולמנוע את החמרת השחיקה ומטרתו להסיר את הסחוס הפגוע עם העצם התת סחוסית ולהחליפו במשתל מלאכותי הבנוי מחומרים מתכתיים ופלסטיים. בשנת 1995 פרסם American College of Rheumatology) ACR) את ההנחיות לטיפול ב-4,3OA. מאז, שיתפו פעולה בבניית ההנחיות לטיפול מספר גופים פרט ל-ACR, כמו APS (American Pain Society and European), League Against Rheumatism) EULAR)5. בחודש פברואר 2008 פרסםOsteoarthritis Research Society international) OARSI) 25 הנחיות טיפול המבוססות על פרסומים מדעיים (Evidence based) עד כה ב-OA של הברך ופרק הירך6. הטיפול השמרני ב-OA מתחלק לשתי קבוצות, טיפול פרמקולוגי וטיפול לא פרמקולוגי. דרך נוחה נוספת לתיאורן של שיטות טיפול אלו היא על ידי חלוקתן ל: טיפול בכאב - כולל תרופות מרגיעות ונוגדות דלקת, פיזיותרפיה על שיטותיה השונות, תוספי מזון, הזרקות חומרי סיכה וסטרואידים למפרק בשילוב עם שיטות של רפואה משלימה ובעיקר דיקור. שיפור התפקוד - חינוך המטופל לתרגול עצמי, הורדת העומס על המפרק, טיפולים פיזיותרפיים ועצמיים המבוססים על חיזוק שרירים ושיפור השליטה העצבית שרירית. ההמלצה הראשונה לטיפול ב-OA לפי OARSI היא שילוב של הטיפול הפרמקולוגי והלא-פרמקולוגי6. טיפול לא תרופתי חינוך ותיאום ציפיות - קיימת חשיבות עצומה לתקשורת עם המטופל. מומלץ בפגישה הראשונה לשוחח עימו על מהות המחלה ולהדגיש כי המחלה היא בעלת אופי גלי, עם תקופות של התלקחות הכאב ותקופות של רגיעה. מדובר בהתיישנות של המפרק ולא בדלקת חיידקית חדה שתחלוף לאחר טיפול תרופתי קצר מועד ולכן אין לצפות לגלולת קסם שתחזיר לנו את צעירותנו אלא לטיפול משמר מפרק ומפחית כאב המאפשר תפקוד נאות. הפחתת משקל - חשוב לשוחח עם המטופל על שינוי אורח חיים, הפחתה במשקל, מניעת השמנה ושילוב של ייעוץ דיאטנית במידת הצורך, תוך הדגשת הצורך בהליכה ופעילות גופנית כאורח חיים. השפעת החינוך, התאמת הציפיות והפחתת המשקל על OA של הברך נחקרו במספר עבודות וסוכמו במספר מטה-אנליזות7,8,9. התוויה לפעילות גופנית מבוקרת למרות השינויים השחיקתיים חייבת להיות מודגשת, תוך הסבר לכך שגם המפרק השחיקתי זקוק להפעלתו לשם תזונת הסחוס המפרקי. שימוש בעזרים מקל הליכה: מקל הליכה להפחתת העומס מהגפה יוצר בעיה תדמיתית אצל המטופל10. יש להסביר למטופל את חשיבות השימוש במקל ולהציע ללכת עם שני מקלות צעידה כמו שנהוג בארצות המערב בעת טיפוס ואו הליכה מקצועית. הנעלה: ההמלצה השכיחה לגבי הנעלה היא שימוש בנעליים רחבות ורכות לשם הפחתת העומס מהמפרק הפגוע ולעתים שימוש במדרסים בולמי זעזועים. מחוך רך: במהלך התפתחות הרס המפרק יש תחושה סובייקטיבית של המטופל של חוסר יציבות הברך בהליכה. מחוך רך מגביר את תחושת היציבות וייתכן ששימוש ברצפטורים שעל גבי העור מביא לשיפור בתחושת היציבות אצל המטופל. טיפול ביו-מכאני טיפול זה מתבסס על שיפור הביו-מכאניקה של הגפה, הסטת עומסים מהאזור הפגוע, הבאת המפרק למנח טוב יותר ופחות כואב. שיפור זה ייווצר על ידי שילוב שתי תת זרועות הפיזיותרפיה והתרגול העצמי. פיזיותרפיה - הטיפול בפיזיותרפיה ל-OA של הברך הוא חשוב ומומלץ להשתמש בה עם כל התלקחות של המחלה. הפיזיותרפיה מבוססת על שני שלבים שלעתים מבוצעים באותו מפגש: 1. בשלב הראשון, הפחתת הכאב על ידי שיטות שונות כמו US TENS11, חימום וטייפינג, העובדים בחלקם, לפי תיאוריית השער, להפחתת כאב. אמצעים אלה חשובים להפחתה זמנית בכאב אך מטפלים בעיקרם בסימפטום ולא בגורמי המחלה. 2. בשלב השני, ניסיון לשפר את הפונקציה. שיפור תפקוד הגפה ותבנית ההליכה מושג על ידי חיזוק שרירים, תרגילים יומיומיים לתרגול עצמי, שחייה והידרותרפיה. תרגול עצמי - הנגישות לתרגול פיזיותרפיה במסגרת קופות החולים היא בעייתית, זאת בשל זמן המתנה ארוך עד לתחילת הטיפול, מספרם המועט יחסית ותדירותם הנמוכה יחסית של הטיפולים הניתנים, כך שבשמונה או בעשרה מפגשים קשה להשפיע על מחלה כרונית שנמשכת לאורך שנים רבות. לכן, לתרגול העצמי יש חשיבות מכרעת. חשוב להדגיש כי פעילות מתונה לא תגרום לשחיקה מוגברת אלא דווקא חוסר פעילות ידלדל שרירים, יגביר חוסר יציבות וידרדר את המפרק12. הפעילות המועדפת היא פעילות הכרוכה בטווח מלא של המפרק ופחות בעומס אנכי מוגבר, כמו ברכיבת אופניים ושחייה. אביזרי עזר המשפיעים על המהלך הביו-מכאני של המחלה: Wedge Insole - יש אפשרות להשתמש במדרס מיוחד היוצר טריז או הרמה של האספקט הלטרלי של כף הרגל ובכך להפחית את העומס בתא המדיאלי של הברך. לטיפול זה קיימת יעילות אך בשנים האחרונות הוא נמצא פחות בשימוש13 וזאת משום שמדובר בטיפול פאסיבי מיסודו שאינו "מחנך" את השרירים המייצבים את המפרק לשמר את המצב. Unloader Brace - מחוך צירי נוקשה הוא דרך נוספת להפחית את העומס בתא הפנימי של הברך. זהו מחוך ייחודי המבוסס על שלוש נקודות לחץ, המעתיק את ציר הברך לכיוון ולגוס ומוריד את הכאב בתא הפנימי של הברך14. מספר עבודות בספרות מדברות על חשיבות ההתערבות האקטיבית במהלך הביו-מכאני של המחלה, זאת במטרה לשפר את השליטה העצבית-שרירית במפרק ובכך לעבור מהתבנית הפתולוגית של חביקה Bracing)) לתבנית ביו-מכאנית קואורדינטיבית16,15. טיפול אפוס - טכניקה ייחודית זו לשיפור תבנית ההליכה והשליטה העצבית-שרירית על המפרק מעניקה פתרון לחולשת המיצבים הסטאטיים והדינמיים של מפרק הברך, המתלווים לתהליך שחיקת הסחוס והעצם התת סחוסית ולגירוי הדלקתי ברקמה הסינוביאלית17,18,19,21. בשנת 2006 בוצע במרכז הרפואי אסף הרופא מחקר על חולי OA של הברך22. המחקר בחן אפקטיביות של טיפול אפוס בהורדת הכאב ובשיפור התפקוד. הממצאים הדגימו כי בחולים שסבלו מ-OA של הברך וטופלו בטיפול אפוס נמצאה הן הפחתה בכאב והן שיפור בתפקוד. ממצאים אלה מהווים פריצת דרך בטיפול היומיומי להורדת הכאב ולשיקום הפונקציה והשליטה העצבית-שרירית בחולי OA. טיפול תרופתי לטיפול התרופתי יש ארבע זרועות: נוגדי כאב, נוגדי דלקת, הזרקות לברך - סטרואידים וחומצה היאלורנית וקבוצת Diseases Modified Drugs) DMOD). נוגדי כאב בראש נוגדי הכאב נמצא האצטמינופן (עד 4 גרם ליום), לאור יעילותו מול בטיחותו בטיפול ארוך טווח. זהו קו תרופתי ראשון. בהעדר תגובה או בכאב עז, מומלץ להשתמש באלטרנטיבה תרופתית נוספת23. טרמדול - ניתן לתת כתרופה יחידה או בשילוב עם פראצטמול או NSAID's. יש להפחית מינון בקשישים. אופיואידים31 - יש מקום לטיפול באופיואידים ב-OA קשה, שלא הגיב לטיפולים קודמים. שכיחות ההתמכרות היא נמוכה. יש להעלות מינון בהדרגה בשל תופעות לוואי אך רוב תופעות הלוואי הן הפיכות ואינן מסוכנות. ניתן להשתמש אף במדבקות אופיואיטיות במקום בטיפול פומי ובכך לקבל היענות גבוהה לטיפול. מומלץ להתחיל במינון נמוך ולעלות בהדרגה בהתאם לצורך הקליני. נוגדי דלקת הטיפול בנוגדי דלקת שנוי במחלוקת ומאכזב. מחד, נוגדי הדלקת הלא ספציפיים ניתנים לשימוש לזמן קצר אך דורשים בדרך כלל שילוב של הגנה קיבתית. מאידך, השימוש בנוגדי הדלקת הספציפיים התברר כבעייתי בטיפול ארוך טווח24. עם זאת אין לשכוח כי על אף שנוגדי הדלקת הספציפיים אמורים לטפל רק באזור הדלקת המפרקית, רצפטורים שלהם קיימים באזורים רבים בגוף (כליה, ריאה ועוד) ולא רק באזור המפרק, כך שנטילת התרופה עלולה לגרום לשיבוש מסוים של מערכות נוספות בגוף. ההמלצה הנוכחית של EMEA (European Agency for the Evaluation of Medicinal Products) היא הוריית נגד לשימוש ב-cox-2 סלקטיביים בחולים הסובלים ממחלת לב איסכמית פעילה או מ-CVA. יש לנקוט במשנה זהירות במתן תרופות אלו לחולים הסובלים מיתר לחץ דם, מהיפרלפידמיה, מסוכרת, ממחלת כלי דם פריפרית ובמעשנים. הטיפול הממושך בנוגדי דלקת כרוך בשיעור תופעות לוואי גבוה, כך שאין מקום לשימוש לאורך תקופות ממושכות אלא בהגבלה לתקופות שיא שבהן קיימת התלקחות של המחלה. הזרקות למפרק סטרואידים - באותם מצבי קיצון שבהם קיימת התלקחות של דלקת וכאב שאינו מגיב לטיפול תרופתי אחר, יש מקום לבצע הזרקת סטרואידים לברך ו/או לאזור דלקתי סביב הברך. אין להרבות בהזרקות מעין אלו בגין החשש מהחדרת זיהום לברך והפיכת התהליך לבלתי נשלט ואף לאסון לפרק. יש מיעוט מידע בהקשר לתדירות המומלצת של הזרקות אלו. רוב המומחים ממליצים על הגבלת ההזרקות לעד ארבע פעמים בשנה6. לטיפול זה אמנם יעילות אנטי דלקתית משמעותית מחד, אך השפעת הסטרואידים על הסחוס המפרקי לא משפרת את מצב הסחוס המפרקי (עבודות in vitro מלמדות כי חומרים אנטי דלקתיים מפריעים לסינתזת מרכיבי סחוס25. חומצה היאלורונית - חומצה היאלורונית היא חומר סיכה טבעי. במפרקים חולים מיוצרת חומצה היאלורונית נחותה באיכותה לעומת החומצה המופרשת במפרקים בריאים. בשנים האחרונות קיימת חומצה היאלורונית המשמשת להזרקה תוך מפרקית26. בשימוש בה ניתן להשיג הקלה בכאב בכמחצית מהמטופלים לתקופות של מספר חודשים. תרופות שמשפיעות על מנגנון המחלה - DMOD מעכב IL1 - המוצר הבכיר במשפחת ה-DMOD הוא הדיאסירין, מעכב IL1 המפחית ייצור יתר של NO ועוד27. יתרונותיו העיקריים הם היכולת לתת אותו לאורך זמן ולטפל באותם חולים עם הוריות נגד לנוגדי דלקת. מוצרים חשובים נוספים השייכים לקבוצה זו הם תוספי מזון מסוג גלוקוזאמין, גליקן וכונדראיטין. Chondro-protective Agents - בשנים האחרונות, לאור מחקרים חדשים על תופעות לוואי בתרופות מסוג NSAID COX-2 סלקטיביים, נוצר שוב צורך בטיפול כרוני ב-OA. בעקבות צורך זה החל שימוש רחב בתוספי מזון מסוג גלוקוזאמין, כונדראיטין סולפט ועוד. גלוקוזמין - בשנים האחרונות התרבו עבודות על יעילות תוספי מזון הבנויים ממרכיבי המטריקס הסחוסי. הטעם הפשוט לשימוש בהם הוא מתן חומרי גלם לתאי הסחוס ליצירת המטריקס הפגוע. קיים ויכוח בספרות אודות מידת זמינותם של תוספי המזון הניתנים פומית ומידת הפרשתם בכליות ובכבד. מתן תוספי מזון אלה למטופלים אינו בונה סחוס מחדש, אלא שלתוספי מזון אלה תכונות מפחיתות דלקת, ולעומת הבעייתיות בטיפול המסורתי בכדורים נוגדי דלקת, הטיפול בתוספי מזון אינו כרוך בתופעות לוואי משמעותיות וניתן לשימוש ארוך טווח. גלוקוזמין סולפט הראה בחיות מעבדה עיכוב פעילות תססים מפרקי סחוס28. נמצאה גם פעילות מדרבנת מטבוליזם של סחוס ותאי הסינוביה29. יעילותו הטיפולית הודגמה בעבודות המשוות את פעילותו של הגלוקוזמין כנגד אינבו וכנגד תרופות נוגדי דלקת. מחקרים רבים ניסו לבחון את יעילות הטיפול בחומר זה. תוארו תופעות לוואי בשימוש בגלוקוזמין סולפט אולם תופעות אלו היו שוליות. כונדרואיטין - כונדרואיטין סולפט מופרש לתשתית החוץ תאית. הוא נחשב למונע פעילות אנזימטית מפרקת של המטריקס. המינון שנבדק בניסויים הקליניים הוא 1,500 מ"ג גלוקוזמין ו-1,200 מ"ג כונדרואיטין סולפט ליום כתלות במשקל גוף (90-50 ק"ג). מספר מטה-אנליזות פורסמו לגבי יעילות הטיפול בחומרים הנ"ל. אחד המחקרים המדוברים ביותר הוא ה-GAIT, מחקר אקראי כפול סמיות במימון ה-NIH האמריקאי, להערכת יעילות ובטיחות גלוקוזאמין הידרוכלוריד וכונדרואיטין בטיפול ב-OA. לא הוכחה יעילות מובהקת של כל אחד מהמרכיבים לבדו מול נוגדי דלקת, אך בניתוח התוצאות נמצא כי בכ-300 מהמטופלים שהיוו את קבוצת החולים שסבלו מ-OA בינוני וקשה היה שיפור משמעותי סטטיסטי בכאב על ידי שילוב שני התכשירים בטיפול. יש לציין כי מדובר על גלוקוזאמין הידרוכלוריד שנבדק במחקר ה-GAIT ולא בגלוקוזאמין סולפט הנפוץ באירופה. לאור האמור לעיל, יש מקום לנסות את תוספי המזון לפחות שלושה חודשים כדי לקבוע את היעילות הטיפולית אצל המטופל. MSM - חומר נוסף שנחקר לאחרונה הוא .MSM זהו חומר שמיוצר בגוף ומשכך כאבים בעל אפקט אנטי דלקתי. מעטים המחקרים שבדקו את השפעותיו על חולי OA של הברכיים32. תוצאות מחקר מראות כי יש מקום להציע לחולי OA של הברכיים טיפול כרוני בMSM-, אך עם זאת יש צורך במחקר נוסף בנושא עם קבוצות מחקר גדולות יותר והשוואה למשככי כאבים מוכחים. קיימת שורה ארוכה של תוספי מזון אחרים שמוצעים לחולים הסובלים מ-OA אך סקירה זו ייחדה מקום לתוספי המזון השכיחים יותר. גם לרפואה המשלימה מקום בטיפול השמרני. עדויות קליניות מצביעות על כך שדיקור עשוי להקל בחלק מהחולים על תסמיני המחלה33. שוב, אין מדובר בהחלמה אלא בהקלת הכאב ובשיפור התפקוד. טיפול ניתוחי כאשר טיפולים שמרניים אינם עוזרים, יש מקום לטיפול ניתוחי ב-OA. הטיפול הניתוחי נחלק למספר אפשרויות: טיפול כירורגי משמר סחוס: 1. ארתרוסקופיה - המחשבה שהניעה את הטיפול הארתרוסקופי היא ששטיפה תשחרר או תמהל את הציטוקינים בנוזל הסינוביאלי ובכך תקטין את תהליך פירוק המטריקס. 2. אוסיטאוטומיה - מטרת טיפול זה היא להעביר מקור סחוס חדש לאזור הסחוס הפגוע על ידי שינויי ציר עומס על חלקי המפרק הפגוע בשיטות שונות. החלפת המפרק במשתל מלאכותי (חלקית או מלאה) - הפתרון המקובל היום לכאב ולשחיקה הבלתי נשלטים. לסיכום, התהליך הכרוני של OA מחייב תקשורת בין המטפל והחולה. יש חשיבות עליונה להסבר מפורט לחולה ומשפחתו על אופי המחלה, הבנת מקור הכאב והטיפול בכל האמצעים השמרניים הניתנים. הדרך היחידה להשיג את מטרות הטיפול היא על ידי שילוב מספר זרועות טיפול בו זמנית. יש צורך בתרגול עצמי יומיומי, ניצול מרבי של פיזיותרפיה ומערכות לשיפור השליטה עצבית-שרירית, תוך הכוונת המטופל לפעילות גופנית מבוקרת שתטיב גם עם תוצאות ניתוחי החלפת מפרקים שאליהם יופנה מיעוט המקרים. כל זאת, עד שיהיה לנו פתרון טיפולי ו/או מניעתי הולם למחלה שכיחה זו