עששת הגיל הרך 

עששת הגיל הרך היא מחלה שמאתגרת כל פדודונט בעולם. אברהם ג'קובי (1917-1830), מחלוצי רפואת הילדים, בוודאי היה מופתע מאוד לגלות שנושא העששת בגיל המוקדם עדיין עומד על סדר היום, 150 שנה לאחר שהעלה אותו.

Early Childhood Caries היא מחלה המאופיינת בעששת חמורה ומתקדמת בקרב תינוקות וילדים עד גיל 6-5 .לפי האקדמיה האמריקנית לרפואת שיניים לילדים (American Academy of Pediatric Dentistry - AAPD), תופעה זו היא "בעיה בריאותית ציבורית משמעותית". ה-AAPD מעודד את הצוות הרפואי להטמיע טיפולי מניעה, שיקטינו את הסיכון להתפתחות המחלה.

הספרות הדנטלית משתמשת במונחים שונים כדי לתאר את העששת של הגיל הרך, בהם "עששת הבקבוק" ו"עששת ההנקה". בשנת 1994 הוצע כינוי חדש על ידי המרכזים (האמריקניים) לבקרה ומניעה של מחלות (  Centers  for Disease Control and Prevention): Early Childhood Caries  (עששת של הגיל הרך).

בתחילת ההתפתחות של המחלה, עששת הגיל הרך פוגעת בשינים החותכות העליונות הנשירות. כאשר היא מתקדמת, היא פוגעת גם בטוחנות ובניבים הבוקעים מאוחר יותר. מבחינה קלינית, אפשר להבחין בפסים לבנים או בכתמים (White Spot Lesion) המופיעים קרוב לקו החניכיים.

  מונחים המשמשים לתיאור העששת בקרב תינוקות ופעוטות לפני גיל בית הספר

Baby-bottle tooth decay

Baby-bottle syndrome

Labial caries

Circular caries

Nursing-bottle mouth

Milk-bottle caries

Nursing caries

Nursing-bottle caries

Nursing-bottle syndrome

Bottle-propping caries

Bottle-baby syndrome and bottle-mouth caries

Rampant caries

Melanodontie infantile/“les dents noire de tout-petits”

Sucking-cup caries

Sugared-tea caries

Sweet-tea caries

Sugar nursing-bottle syndrome   

International Journal of Circumpolar Health 66:2 2007))

סיווג על פי חומרת המחלה

במאמרו: “Early childhood caries: nomenclature and case definition" ממליץ A.H Wyne  לסווג את המחלה על פי שלוש קבוצות חומרה:

*Type 1 (mild to moderate) ECC 

העששת נוכחת באזורים מבודדים ומערבת טוחנות ו/או חותכות. הגורם הוא בדרך כלל שילוב של אוכל קריוגני והיגיינה אורלית לא טובה. קבוצה ראשונה זו מאפיינת, בדרך כלל, ילדים מגיל שנתיים ועד חמש שנים.

* Type 2 (moderate to severe) ECC

נגעים בחותכות העליונות, עם/בלי מעורבות של טוחנות (תלוי בגיל הילד ובהתקדמות המחלה). הגורם, בדרך כלל, הוא שימוש מוגזם בבקבוק או בהנקה או שילוב של שניהם, וכן היגיינה אורלית ירודה.

* Type 3 (severe) ECC

נגעים הפוגעים כמעט בכל השיניים, כולל חותכות תחתונות. הסיבה היא בדרך כלל שילוב של אוכל קריוגני והיגיינה אורלית ירודה ביותר. קבוצה זו מאפיינת ילדים מגיל שלוש ועד חמש שנים.

לפי Wyne, לסיווג לקבוצות יש כמה יתרונות. ראשית, קל להבין יותר  למה התכוון מחבר מאמר או רופא המציין את המחלה בצירוף הסיווג. כמו כן, הסיווג מבטא התייחסות רצינית לבעיה ומקל את הסברתה להורים או לצוות הרפואי.

חשוב לציין כי ביטוייה של עששת הגיל הרך משתנים בין האוכלוסיות השונות. כמו כן, היא ידועה כמחלה מולטי-פקטוריאלית (שאחראיים לה כמה גורמים).

גורמי העששת של הגיל הרך

חיידקים: בעיקר חיידקיS. Mutans, השוכנים באופן קבוע על גבי השיניים. בנוכחות עודף סוכרים ייווצר תהליך של תסיסה הומופרמנטטיבית (ממולקולה אחת של גלוקוז מיוצרות מולקולות של חומצה לקטית). תהליך התסיסה גורם להמסה של שכבות השן.

Substrate (סוכרים): הסוכר הוא המצע שבו משתמשים החיידקים בתהליך התסיסה. הסוכר המזיק ביותר לשיניים הוא הסוכר הלבן (סוכרוז, מורכב מגלוקוז ופרוקטוז).

בנוסף לגורמים המוכרים לנו ומצוינים באיור 1, קיימים גורמים חשובים אחרים למחלה:

1. הגורם הסוציו-אקונומי

2. תרבות

3. גורמים ברמת הסביבה הדנטלית (אפשר לבחון אותם לפי שיטת CAMBRA):

א.    כמות הרוק ואיכותו;

ב.     זרימת הרוק (דליל/סמיך);

ג.       הכמות ורמת החומציות של רובד החיידקים.

מניעה ותכניות מניעה

ה-AAPD מציע הנחיות ברורות למניעת עששת בגיל הרך:

* לא לאפשר לתינוק לישון עם בקבוק, גם אם זו רק מנוחת צהרים הקצרה משנת הלילה;

* לעודד את התינוק לשתות מכוס כבר מגיל שנה ולזרז את תהליך הגמילה מבקבוק;

* להימנע מצריכת מיצים מבקבוק;

* להסביר לילד את חשיבותה של ההיגיינה האורלית וכיצד להקפיד עליה באמצעות אביזרים המתאימים לגיל הילד (מברשת בעלת ראש קטן וסיבים רכים);

* כשישה חודשים מיום בקיעת השן הראשונה חשוב לבקר אצל רופא השיניים, שיסייע להורים להפנים את חשיבות ההיגיינה ויציע הדרכה.

מחקרים רבים מדווחים על תכניות ייחודיות שונות למניעתECC , בהם E.Mamber, M.Moskovitz, S.Faibis, K.Ziskind , שבמאמרם “Baby Clinic- A Program to Prevent Severe Childhood Caries" בוחנים את האפשרות להטמיע תכנית טרום- לידתית ולאחר הלידה, למניעת עששת (Sever ECC). בפרויקט זה הושם דגש על הרגלי האכילה של התינוקות, הימנעות מהעברת החיידק S. Mutans  מהאם לתינוקה, בדיקה, ייעוץ והדרכה לאם ולתינוק ובהמשך מעקב ו/או טיפול בילד - בהתאם לדרגת הסיכון לעששת. הפרויקט מיושם גם היום במחלקה לרפואת שיניים לילדים בהדסה עין כרם, בשיתוף עם המרכז לבריאות האישה.

במחקר נוסף, שנערך בפקולטה לרפואת שיניים לילדים באוניברסיטת אוסאקה (Osaka University Department of Pediatric Dentistry,), נבדקו הרגלי צחצוח שיניים והרגלי תזונה. המתרפאים הוזמנו לפגישות מעקב בשנים 2001 ו-2006 ונבדק התהליך העששתי בשיניים קבועות ונשירות. לנבדקים חולק שאלון, שהורכב משאלות כמו: "כמה פעמים ביום אתה מצחצח שיניים?", "מה אתה שותה כאשר אתה אוכל חטיפים?" ועוד. מן המחקר עלה שצחצוח שיניים לפני השינה הוא מן הגורמים החשובים ביותר להפחתה של היווצרות העששת. עוד עלה כי בעת מתן ההדרכה למתרפא חשוב להגדיל את המודעות לכמה הרגלי תזונה שיסייעו במניעת העששת, כמו הקפדה על ארוחות בזמנים קבועים.

כדי למנוע את תהליך ההרס של השן, על הצוות הרפואי לעודד את המתרפא (ההורים, הילד) להתחיל בטיפול מתאים באופן מידי, בהתאם לחומרת הבעיה.

גישה המכונהAtraumatic Restorative Treatment  (ART) נוטה להעדיף שימוש בפלואורידים, הוראות היגיינה אורלית, ייעוץ דיאטתי ושימוש בחומרים כמו Glass-ionomer, חומר שלאחר הנחתו משחרר פלואוריד מבלי להזיק למוך ולחניכיים. שיטה זו מיושמת בעיקר בעולם השלישי אבל גם במערב, בקרב אוכלוסיות בעלות הכנסה נמוכה (השיטה זולה מאוד למתרפא, מאחר שרופאי השיניים משתמשים בכלים ידניים כמו Chisels,  Excavator, זונדה ומראה דנטלית ובחומרים לא יקרים.

אם המחלה מתקדמת, כמובן שהרופא ישתמש בחומרים ובכלים המיועדים לפתור אותה.

ECC היא מחלה שניתנת למניעה על ידי צוות רפואי מיומן. תפקיד רופא השיניים הוא מרכזי, וחשוב שיערב  את השיננית, את הדיאטנית ואת רופא המשפחה כדי למקסם את הצלחת הטיפול. השיננית יכולה לעבוד עם המטופל באופן עקבי, כדי להעריך את מידת הסיכון למחלה (בעזרת רופא השיניים) ולבנות לוח זמנים שיכלול פגישות מעקב וטיפולים חוזרים, אשר יחזקו את היגיינת הפה של הילד.

 ספרות

 American academy of pediatric dentistry: Policy on early childhood caries; classification, consequences and preventive strategies; 1972, Vol. 32/No. 6; 10/11.

 Feeding practices and behavior of Saudi children with early childhood caries and dental knowledge of mothers: Alljohara  A, Hussyeen  Al,  Dsalwa  A, Sadhan  Al.

 Caregiver knowledge and attitudes of preschool oral health and early childhood caries: Schroth RJ, Brothall DJ. International Journal of Circumpolar Health 66: 2, 2007.

Early childhood  caries: A multi-factorial disease; Borutta A, Wagner M, Kneist S: OHDMBSC- Vol . 9, No. 1- march 2010.

 Early childhood caries: nomenclature and case definition. Wyne AH: Community

Dent Oral Epidemiology 1999; 27: 313–5.

 American academy of pediatric dentistry: Oral health policies, and clinical guidelines 2010-11 definitions.

 Baby clinic - A program to prevent severe early childhood caries: Mamber E, Moskovitz M, Faibis S, and Ziskind K; Hebrew University, Jerusalem, Israel.

 על חיידקים ועששת - מבט היסטורי ובוטני. מה לאלכסנדר מוקדון והרכב החיידקים בפה שלנו? בר-ניר ד. "Dental", גיליון 8, עמ' 61-60, ספטמבר 2009.

 ויקיפדיה האנציקלופדיה החופשית.

10. http://www.implant.co.il/publish/articles/article8.php.

 Tooth brushing and dietary habits associated with dental caries experience: Analysis of questionnaire given at recall examination: Nakano K,  Okawa R, Miyamoto E, Fujita K, Nomura R and Ooshima T. Pediatric dental journal 18(1):74-77, 2008.

 החיוך שלפני הלידה. שפירא י., ממבר א. ורום ק. (28/09/2010) Doctors.co.il , הפורטל למידע רפואי ברשת.

 Early childhood caries prevention:  Early intervention by the dental hygienist :  Dufour  LA, Beaulieu E. The Journal of practice hygiene .