בין תביעות סיעוד לבין תביעות שיבוב
קבלת תביעות סיעוד על ידי המוסד לביטוח לאומי מובילות לעיתים להגשת תביעות שיבוב.
הדרך הטובה ביותר להסביר את הקשר שבין התביעות היא על ידי דוגמא מהמציאות. טול מקרה בו אישה המבוטחת בביטוח חובה נפגעה בתאונת דרכים, כך שהחברה המבטחת אחראית לפיצויה. לאחר זמן לא רב, מגישה אותה אישה תביעות סיעוד למוסד לביטוח לאומי, אשר בעקבות תביעה זו שולמו לה על ידי המוסד גמלאות סיעוד.
ברוב המקרים המפורטים לעיל קיים הסכם בין חברת הביטוח לבין המוסד לביטוח לאומי, המחייב את החברה בשיפוי המוסד בגין הגמלאות שהוציא. במידה וחברת הביטוח מסרבת לשפות את המוסד, קמה לו זכות להגיש תביעת שיבוב כנגד המבטחת בבית המשפט הרלוונטי.
זאת ועוד, חוק הביטוח הלאומי קובע כי על מנת שתהא המבטחת חייבת בשיבוב, כאמור, על המוסד להראות כי מתקיים קשר סיבתי בין גמלאות הסיעוד ששילם למבוטחת, במסגרת קבלת תביעות סיעוד, לבין תאונת הדרכים אשר בגינה אחראית חברת הביטוח.
שאלת הקשר הסיבתי האמורה היא עניין שברפואה, אותו יוכיח המוסד לביטוח לאומי על בסיס ראיות שיגיש לבית המשפט, אשר יראו כי קיים קשר בין תאונת הדרכים לתשלומי הסיעוד ששילם המוסד. לרוב יוכיח המוסד את הקשר הסיבתי האמור באמצעות הגשת חוות דעת של מומחה רפואי שיראה כי קיים קשר ישיר בין הזדקקותה של המוטחת לשירותי סיעוד לבין תאונת הדרכים שעברה.
חשוב לזכור כי מלבד לזכאות מבוטח לתגמול מחברת ביטוח החובה ו/או מהמוסד לביטוח לאומי, פעמים רבות באפשרותו להגיש גם תביעות סיעוד כנגד מבטחים פרטיים אשר ביטחו אותו בפוליסת לביטוח סיעוד, המעניקה פיצוי ו/או שיפוי בקרות מקרה ביטוח. כך למשל, ייתכן ואותו נפגע יוכל להגיש תביעות סיעוד לחברת ביטוח המבטחת את חברי קופת החולים במסגרת פוליסת ביטוח סיעוד קולקטיבית. משכך, מומלץ במצבים בהם סובלים יקירנו ממצב סיעוד, לערוך בירור מקיף אודות זכויותיהם והמקומות בהם הם מבוטחים.
בכל מקרה ומקרה, מומלץ גם לפנות לקבלת ייעוץ או ליווי משפטי של עורך דין תביעות ביטוח הבקיא בתחום של תביעות סיעוד.
