מאמרים על: ביטוח בריאות
ביטוח מפני איבחון מחלה
מאת חיים קליר
המבוטח חלה בסרטן בתוך תקופת הביטוח, אך המחלה אובחנה לאחר שהביטוח בוטל.
השופטים אילה פרוקצ'יה ואדמונד לוי מבית המשפט העליון, דנים בשאלה, אם המבוטח זכאי לתגמולי ביטוח ואם יש לאפשר למבוטח שביטל פוליסה מבלי לדעת שמחלת הסרטן כבר מקננת בו, לחזור בו מהביטול.
כיסוי ביטוחי לעובדים זרים במקרה של גידול במוח
מאת חיים קליר
פוליסות ביטוח רכב (רכוש) בישראל מוצאות על פי נוסח של פוליסה תקנית, שתנאיה הוכתבו בשנת 1986 על ידי משרד האוצר.
על פי תנאי הפוליסה התקנית, היא אינה מכסה "נזק תוצאתי".
בפרשת מוריאנו, בה נדונה סוגיית הכיסוי לנזקי ירידת ערך, טיפסה חברת הפניקס מבית המשפט לתביעות קטנות ועד לבית המשפט העליון. שם זכתה הפניקס לקבל, ישירות מפי הנשיא דאז, השופט מאיר שמגר, הסבר עם דוגמאות למושג נזק תוצאתי:
"כתוצאה מהתממשות הסיכון המבוטח עלול להיגרם נזק לנכס המבוטח. הנזק עשוי להיות בר-תיקון באמצעים פיזיים. הנזק עשוי להיות בר תיקון אך ורק על ידי אמצעים ממוניים. כל הנזקים הללו מכוסים באשר הם "נזק ישיר".
בשל הנזק הישיר עלולים להיגרם גם נוסף לכך שורה שלמה של נזקים עקיפים, תוצאתיים, שהם פועל יוצא מאירועה של התאונה. כגון, השבתת הנכס, העלולה להביא לאובדן הזדמנות עסקית. ההשבתה עלולה להיות כרוכה בהוצאות נוספות (כגון - נסיעה באמצעים תחבורה חליפיים). הפגיעה בנכס עלולה לפגוע ברגשות בעל הנכס או לגרום לו עוגמת נפש. הנזקים הנגזרים הללו אינם נהנים מכיסוי ביטוחי באשר הם נזקים תוצאתיים".
הסבר זה, כנראה לא הניח את דעתה של חברת הביטוח הפניקס. בימים אלה היא קיבלה הסבר נוסף.
רכבו של נפתלי שרם עבר תאונה.
הנזק היה קל, בחלקו הקדמי של הרכב. שרם לא מיהר לתקן את הנזק.
למחרת נסע שרם שוב ברכבו. לפתע חש בריח חריף מהמנוע והבחין שמד חום המנוע הגיע למקסימום.
שרם עצר את הרכב והעביר אותו על גבי גרר למוסך.
בבדיקות במוסך הסתבר, כי כתוצאה מהתאונה הקלה ביום הקודם, נשבר הפין המעגן את המצנן אל מרכב הרכב. כתוצאה מכך, המצנן נסדק, נוזל הקירור דלף והמנוע התחמם.
הנזק התגלה כבלתי הפיך וחייב את החלפת המנוע.
מבטחת הרכב, חברת הפניקס, סרבה לשלם לשרם את נזקי החלפת המנוע. הפניקס הסכימה להכיר בנזק הקל, בחלקו הקדמי של הרכב, בלבד.
לדידה של הפניקס, הנזק למנוע לא נגרם בתאונה. הנזק למנוע מאוחר לתאונה. הוא אירע יממה לאחר התאונה. הנזק למנוע, טענה הפניקס, הוא "נזק תוצאתי", שאינו מכוסה בפוליסה.
שרם פנה בתביעה נגד הפניקס לבית המשפט לתביעות קטנות בתל אביב.
הפניקס השקיעה בהגנתה והגישה לבית המשפט חוות דעת של מומחה בשם יעקובי. על מומחה זה ביקשה הפניקס לבסס את טענתה כי מדובר בנזק תוצאתי.
חוות דעתו ועדותו של יעקובי, הובילו את השופט יחזקאל הראל, למסקנה ההפוכה דווקא. אין מדובר כאן בנזק תוצאתי.
בעדותו בבית המשפט, הודה יעקובי כי הנזק שנגרם, הוא מסוג הנזקים שהוא היה צופה כי יתרחשו כתוצאה מהתאונה הקלה שארעה לשרם.
באירוע תאונתי בו נגרם נזק קל לחלקו הקדמי של רכב, הודה המומחה, יכול ויינזק הפין המעגן את המצנן אל מרכב הרכב. כתוצאה מכך, בין מיד ובין זמן מה לאחר מכן, יישבר המצנן, נוזל הקירור ידלוף והמנוע יתחמם.
בכל מקרה, מחוות דעתו של יעקובי לומד השופט, כי אילמלא התאונה לא היה נשבר הפין ולא היו נשפכים נוזלי הקרור.
אין מדובר, אם כן, בנזק תוצאתי. נזק תוצאתי הוא נזק עקיף כדוגמת אובדן רווחים.
אילו היה שרם תובע אובדן הנאה, או הוצאות נסיעה, שנגרמו לו בגין הצורך בהחלפת המנוע, או אז היה מדובר בנזק תוצאתי. מה שאין כן לגבי הנזק של החלפת המנוע.
השופט מתייחס גם לטענה אחרת של הפניקס, כי הנזק למנוע נגרם עקב רשלנותו של שרם.
התחממות מנוע מעלה את מד חום המנוע, היא מלווה בעננה גדולה של אדים ובריחות חריפים. לטענת הפניקס, היה על שרם להבחין בתופעות אלה ולעצור מיד את רכבו. כך היה נמנע הנזק למנוע.
אכן, מסכים השופט הראל, סעיף 61 (א) לחוק חוזה הביטוח, קובע כי "אין המבטח חייב בתגמולי ביטוח בעד נזק שהמבוטח יכול היה למנוע או להקטין בקרות מקרה הביטוח או לאחר מכן, בנקיטת אמצעים סבירים ...".
אולם נטל השכנוע בטענה זו, מדגיש השופט, מוטל על הפניקס. עליה לשכנע כי שרם יכול היה למנוע את הנזק.
מן הראיות שהובאו עולה, כי ממועד שבירת הפין ועד קרות הנזק הבלתי הפיך למנוע, חולפות כשלוש עד ארבע דקות נסיעה. אכן, במהלכן עלה מד חום המנוע ובקעו ריחות חריפים מהמנוע. אולם שרם העיד כי "ברגע שהרחתי את הריח עצרתי את האוטו ומד החום היה במקסימום ואז הזמנתי את הגרר וגררתי את הרכב למוסך".
המסקנה, קובע השופט, הפניקס לא הוכיחה כי שרם התרשל במניעת הנזק.
הפניקס חוייבה איפוא במל
חיתום בדיעבד
מאת חיים קליר
מבוטחת בפוליסת ביטוח קבוצתי, חלתה במחלת הסרטן, בטרם הוספה לפוליסה הרחבה מפני מקרי מוות.
ההרחבה נעשתה ללא הצהרת בריאות.
לאחר מותה, סירבה חברת הביטוח לשלם את תגמולי הביטוח, בטענה שהמנוחה הפרה בכוונת מרמה את חובת הגילוי.
השופט איתן אורנשטיין, מבית משפט השלום בראשון לציון, בודק את השאלה, אם חברת הביטוח יכולה להעלות טענה של אי גילוי, כאשר לא דרשה הצהרת בריאות כתנאי לבטוח.
תוקף ביטוח במקרה בו המבוטח לא קרא את הצהרת הבריאות
מאת חיים קליר
סוכן הביטוח החתים את המבוטח על הצהרת בריאות, מבלי לקרוא למבוטח את השאלות וגם לא את התשובות.
כאשר המבוטח עבר תאונת דרכים, בדקה חברת הביטוח ומצאה כי שתי תשובות לא היו נכונות.
השופטת נחמה נצר, מבית משפט השלום בבאר שבע, בודקת אם אכן התשובות לא היו נכונות ואם חברת הביטוח פטורה מתשלום במצב בו המבוטח חתם על הצהרת הבריאות מבלי להיות מודע לשאלות ולתשובות.
מומחה רפואי מטעם בית המשפט
מאת חיים קליר
תביעת רשלנות רפואית.
בית המשפט נתקל בקושי להכריע בין המומחה הרפואי מטעם הנפגע לבין המומחה מטעם בית החולים.
האם ראוי כי בית המשפט ימנה כמומחה מטעמו של בית המשפט רופא שכבר נתן בעבר מספר חוות דעת מטעם ולטובת אותו בית חולים ומטעם ולטובת בתי חולים אחרים?
את התשובה נותנים השופטת רעיה חפרי וינוגרדוב, מבית המשפט המחוזי בחיפה והשופט אליעזר ריבלין, מבית המשפט העליון.
כיסוי ביטוח לטיפולי דיקור סיני
מאת חיים קליר
נפגע עבודה.
רופא קופת החולים התייאש מהטיפולים הקונבנציונאליים והמליץ על דיקור סיני.
האם המוסד לביטוח לאומי חייב לממן טיפול זה?
את התשובה נותנת השופטת מיכל פריימן, מבית הדין האזורי בחיפה.
כיסוי ביטוח לתרופה שאינה בסל התרופות ואינה מאושרת על ידי משרד הבריאות
מאת חיים קליר
המבוטח חלה בסרטן ריאות עם גרורות למוח.
הרופאים המליצו בפניו על טיפול בתרופה מחוץ לסל הבריאות, אך מאושרת על ידי משרד הבריאות לטיפול בחולי סרטן במוח.
הפוליסה מכסה תרופות מחוץ לסל הבריאות, בתנאי שהן מאושרות על ידי משרד הבריאות.
חברת הביטוח סירבה לממן את התרופה בטענה שהתרופה אושרה בהתווייה לטיפול בסרטן במוח.
האם הסירוב מוצדק? את התשובה נותן השופט אברהם טננבוים, מבית משפט השלום בירושלים.
המשך ניכוי פרמיות בזמן שילום פיצויים - האם חוקי?
מאת חיים קליר
המבוטחים חלו והפכו סיעודיים.
חברת הביטוח החלה לשלם את גמלת הסיעוד.
או אז הסתבר למבוטחים, כי חברת הביטוח מנכה מהגמלה פרמיות.
ההסבר של חברת הביטוח: אנו זקוקים לפרמיות כדי לבדוק מדי חודש אם המבוטחים עדיין סיעודיים.
השופטת ישראלה קראי-גירון, מבית משפט השלום בקריות, דנה בשאלת חוקיות הניכויים.
כיסוי ביטוח בריאות משלים לתרופות שאינן בסל התרופות
מאת חיים קליר
מבוטח בביטוח בריאות נזקק לתרופת האווסטין.
אכן הודתה חברת הביטוח, אני מבטחת אותך למקרה של הזדקקות לתרופות מחוץ לסל, אך רק כשהן מאושרות לטיפול במחלה הספציפית ממנה אתה סובל.
הרשם רפי ארניה, מבית משפט השלום בראשון לציון, דן בחוקיות הטענה.
מחלת אוסטאופורוזיס (הדלדלות העצמות)
מאת קובי עזרא יעקב
מחלת האוסטאופורוזיס, היא מצב שבו חלה ירידה במסת העצם (ירידה בצפיפות העצם) ? באופן סיסטמי (מערכתי). ההגדרה למחלה היא, מחלת עצם מטבולית המאופיינת ע"י מסת עצם נמוכה עם שינויים מיקרו-סטרוטורליים (זעירים במבנה), הגורמים לסיכון מוגבר לפתח שברים.
כיסוי ביטוחי לטיפולי רפואה משלימה
מאת חיים קליר
האם רפואה משלימה באה בגדרם של המונחים "ריפוי" ו"טיפול רפואי", מקשה השופט. השופט אינו מתעלם מהעובדה כי שתי שופטות של בית הדין האזורי לעבודה, מיכל לויט בפרשת עורקבי ומיכל פריימן, שסקירת פסק דינה בפרשת אשקר הובאה באתר משרדנו, כבר דחו תביעות של נפגעי עבודה לקבל החזר תשלום עבור טיפולים אלטרנטיביים.
כיסוי מטפל ישראלי על ידי הביטוח
מאת חיים קליר
בית המשפט העליון, מזכיר השופט אשר גרוניס, לא אמור לבחון מחדש ולעומק את מרכיבי הפיצויים שנפסקו לנפגע, אלא אם כן מתגלה טעות בולטת.
האם סך של 16,000 שקל לחודש עבור העסקת עובדים סיעודיים סביב לשעון מהווה טעות בולטת, מקשה השופט ומשיב מייד בחיוב.
כיסוי ביטוח בריאות במקרה של ניתוח נדיר
מאת חיים קליר
א' נולד בבית החולים הדסה עין כרם טרם זמנו. עם לידתו אובחן אצל א' מום נדיר בגרון. המום גרם לחיבור בין קנה הנשימה לבין הוושט. המום ניתן היה לתיקון בניתוח אולם ניתוח נדיר שכזה טרם בוצע בארץ. ההורים ערכו בירור. הסתבר כי ד"ר רובין קוטון, מבצע ניתוחים אלה, כדבר שבשגרה, בבית חולים בסינסינטי בארצות הברית, בהצלחה מרובה וללא תקלות.
מלחמתה של חברת ביטוח בעניין הוצאות אשפוז
מאת חיים קליר
מכל מקום אם חברת צור-שמיר החליטה בשלב זה על התדיינות עד חורמה, אני רואה מחובתי לצוות עליה להמציא מיד ולא יאוחר מ- 24 שעות משעה זאת 9:30 כתב התחייבות להבטחת כיסוי אשפוזו של החולה יחיאל מלכה.
החמרה של מצב בריאותי
מאת חיים קליר
לפי עדות המומחה הרפואי מטעם לבקוביץ גורמי הסיכון גרמו לטרשת עורקים וזו גרמה לשבץ. לפי השקפת המומחה הרפואי מטעם חברת אריה, כל הגורמים יחד הם שהיוו את הסיבה להופעת השבץ.
כוונת מרמה ולא כוונה סתם
מאת חיים קליר
כדי להוכיח כוונת מרמה מוטלת על חברת הביטוח החובה להוכיח כי המבוטח הסתיר עובדות תוך שהוא יודע על מהותיות העניין ובכוונה.
תביעה לתשלום ביטוח עבור ניתוח שבוצע בחו''ל, וחובת הגילוי
מאת חיים קליר
מבוטח, כך קבעו השופטים, חייב חובת גילוי מוגברת כלפי חברת הביטוח. המבוטח חייב מיזמתו למסור למבטחת עמה הוא רוצה להתקשר בחוזה ביטוח כל פרט עובדתי העשוי להיות רלבנטי לענין והעשוי להשפיע על שיקול דעתה בבואה להחליט אם ברצונה להתקשר עמו ולהוציא לו פוליסת ביטוח.
כיסוי ביטוחי למחלת האיידס
מאת חיים קליר
לפיכך קיבלו כל שלושת שופטי ההרכב את ערעור המבטחת ואת דעתה כי הפוליסה מכסה רק את המחלות המפורטות בה באופן מפורש.
ביטוח בריאות - חובת הצהרת בריאות
מאת רונן סלע
בדבר כדאיות מילוי הצהרת בריאות
ביטוח מחלות קשות- מדוע כדאי לקנות בנוסף לביטוח החיים או ביטוח הבריאות שברשותנו?
מאת שמוליק קטלר
במאמר נתאר מהו ביטוח מחלות קשות מדוע כדאי לרכוש ביטוח מחלות קשות בנוסף לביטוח החיים או בנוסף לביטוח הבריאות שלנו ובאילו מקרים יופעל ביטוח זה.
מורה נבוכים לרכישת ביטוח בריאות למשפחה
מאת שמוליק קטלר
במאמר זה אבחן את הסוגים העיקריים של ביטוחי הבריאות המוצעים כיום על ידי חברות הבטוח השונות. המאמר יציג את התוכניות השונות הקיימות בשוק מהרמה הבסיסית ביותר ועד לרמת הכיסוי הביטוחי הרחב ביותר. כמו- כן אסקור את העלויות הממוצעות לרכישת המוצרים השונים שיוצגו במאמר זה.
בברכת בריאות איתנה
מאת לידר סולושנס סולושנס
אין חולקים על חשיבותו של הביטוח הסיעודי, אך ישנם כמה עניינים שרצוי מאד לבררם טרם החתימה על הטפסים.
להלן מספר טיפים בתחומי ביטוח וניהול סיכוני בריאות, למבקשים להבטיח את עצמם מפני סיכונים בביטוח סיעודי:
ביטוח בריאות פרטי - תקופת אכשרה
מאת רונן סלע
חברות הביטוח מקיימות "תקופת אכשרה" ? תקופה שמתחילה ביום עשיית ביטוח בריאות ונמשכת בדרך כלל 90 יום, ובה בעצם המבוטח אינו מכוסה. החברות פועלות כך על מנת למנוע מצב שבו אנשים שזקוקים לטיפול רפואי מיידי יעשו לעצמם ביטוח בריאות וביום שלמחרת יתבעו את החברה.להלן מספר דברים שיש לדעת בעת תקופת האכשרה.
ביטוח בריאות - פרטי מול ממלכתי
מאת רונן סלע
במסגרת התחרות הגוברת בין ביטוחי בריאות המשלימים המוצעים על ידי קופות החולים, והן על ידי חברות הביטוח הפרטיות,מומלץ לעמוד על יתרונות מול חסרונות של שני הגופים הללו.
ביטוח רפואי בספרד הדרך המהירה והטובה.
מאת elad dror
אחד הדברים החשובים ביותר במעבר לחו"ל- ביטוח רפואי, איך עושים זאת בספרד?
האם העשירים יחיו והעניים ימותו?
מאת אברהם אלון
הדילמה האכזרית ההולכת ומעמיקה: יכולתה של הרפואה להתמודד עם גורמי תחלואה ומחלות מול ההתייקרות התלולה בעלויות הכרוכות בכך. מה עתיד לקרות בתחום חשוב זה?
חיסכון בבנית ביטוח בריאות משפחתי
מאת יורם רז
בשנים ההוצאות על בריאות ורפואה הולכות וגדלות מידי שנה, גם השכיחות של מחלות קטלניות כמו סרטן, והתקפי לב הולכות ועולות. כל משפחה צריכה להתכונן למקרים הגרועים ביותר, כך שאם חלילה הם יתממשו אנו נוכל לקבל את הטיפול הרפואי הטוב ביותר והסיכוי להינצל יהיה גבוה יותר מאשר לאלה שאין להם ביטוח רפואי
פוליסת ביטוח בריאות הרגילה אינה מכסה הריון.
מאת לידר סולושנס סולושנס
נשים שרוצות לטוס, צריכות לשלם יותר! משנה לשנה עולה מספר הגיחות שלנו לחו"ל. עולמנו אשר הפך לכפר גלובאלי מחייב אותנו לנסיעות עבודה רבות יותר. נסיעות לחו"ל אם כן הופכות שגרתיות ותכופות יותר עבורנו.
מהו ביטוח בריאות ומה הוא מכסה? להלן רשימה של כיסויים הניתנים לרכישה.
מאת לידר סולושנס סולושנס
ביטוחי הבריאות מיועדים לאפשר לכם את הפתרונות הרפואיים הטובים ביותר בשעת צורך. אם חס וחלילה תחלו במחלה קשה, תזדקקו לניתוח או תיקלעו למצב סיעודי - חשוב שתבטיחו לעצמכם את הטיפול הטוב ביותר, ע"י הרופאים הטובים יותר, ללא תורים או המתנה.
חשיבותו של הביטוח הסיעודי
מאת לידר סולושנס סולושנס
מהו מצב סיעודי? מהם סוגי הביטוח הקיימים? כמה עולה ביטוח סיעודי? ביטוח סיעודי לצעירים ומה חשוב לדעת לפני שבוחרים ביטוח?
